中心靜脈導(dǎo)管使用方法及護(hù)理要點(diǎn)

穿刺途徑與方法、材料 　　穿刺途徑的選擇依醫(yī)生個人習(xí)慣、熟練程度以及穿刺器械而定。對頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺一般取頭低15°仰臥位，肩下墊一薄枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。取右側(cè)比左側(cè)利多。 　　1. 頸內(nèi)靜脈 　　以胸鎖乳突肌為標(biāo)志，分為前中后進(jìn)路三種方法。前進(jìn)路:術(shù)者以左手食指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)，相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平，觸摸到頸總動脈搏動并推向內(nèi)側(cè)，離頸總動脈搏動外緣0.5cm處進(jìn)針，針身與皮面呈30°～40°角，針尖指向胸鎖乳突肌三角處，邊進(jìn)針邊回抽，見暗紅色血后即穩(wěn)妥置管。中進(jìn)路:以胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，該點(diǎn)距鎖骨上緣3～5cm（約1～2橫指），針身與皮膚夾角呈30°，與中線平行指向同側(cè)乳頭，一般進(jìn)針2～3cm即可入頸內(nèi)靜脈。后進(jìn)路:在胸鎖乳突肌的外緣中、下1/3交點(diǎn)處進(jìn)針，針身保持水平位，針尖指向胸骨柄上窩。 　　2. 鎖骨下靜脈 　　以鎖骨為標(biāo)志，分為上下二進(jìn)路。鎖骨上路:在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上方約1.0 cm處進(jìn)針，針身與矢狀面及鎖骨各呈45°角，在冠狀面呈水平或稍向前略偏15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，一般進(jìn)針1.5～2cm即可入鎖骨下靜脈。鎖骨下路:傳統(tǒng)的入路為從鎖骨中、內(nèi)1/3交界處，鎖骨下緣1～1.5cm處進(jìn)針，針尖指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后上緣。改良新入路在右鎖骨中心垂線與胸鎖關(guān)節(jié)水平線相交點(diǎn)為最佳穿刺點(diǎn)。針尖指向甲狀軟骨下緣。 　　3. 股靜脈 　　在腹股溝韌帶下二橫指處，以左手食指和中指觸摸股動脈，在其內(nèi)側(cè)0.5cm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針身與皮膚呈30°角。臨床實際操作中筆者更喜歡用“三指定位法”確定股靜脈穿刺部位，定位方法簡單、準(zhǔn)確。 　　4. 方法與材料 　　穿刺部位常規(guī)消毒鋪單，2%的普魯卡因局麻后，先用一次性注射器試穿回血后，將中心靜脈導(dǎo)管穿刺針經(jīng)原方向引入，保持負(fù)壓下緩慢進(jìn)針回抽有鮮血后，左手固定針頭，右手引入導(dǎo)絲至合適長度后，邊進(jìn)導(dǎo)絲邊退針頭，擴(kuò)張器擴(kuò)充皮下，經(jīng)導(dǎo)絲置入深靜脈導(dǎo)管，連接三通輸液裝置。導(dǎo)管半圓形縫合固定三針。 　　護(hù)理要點(diǎn) 　　1. 局部皮膚護(hù)理 　　除嚴(yán)密觀察局部皮膚有無紅腫、熱痛等炎癥反應(yīng)外，每日以碘酒、酒精消毒穿刺點(diǎn)，待揮發(fā)干燥后，加用碘伏，因碘伏具有逐漸釋放碘的性能，能起到持續(xù)滅菌作用。此外，應(yīng)用碘伏的局部皮膚有一層深棕色薄痂形成，可起到掩蓋導(dǎo)管皮膚入口處的作用，對防止細(xì)菌沿導(dǎo)管旁竇道行入血液有肯定的療效。再以3M透明薄膜覆蓋穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管，因其具有良好的透氣性、無菌，不易造成封蓋部位皮膚排泄物無法揮發(fā)而導(dǎo)致感染。這些可能是本組無感染者發(fā)生的主要原因。另需嚴(yán)密觀察體溫變化，體溫是中心靜脈導(dǎo)管留置過程中監(jiān)測感染發(fā)生的重要指征，當(dāng)病人突然出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)熱，體溫驟然升高，臨床上又查不出其它原因時，應(yīng)考慮為導(dǎo)管相關(guān)感染。 　　2. 防栓塞護(hù)理 　　留置導(dǎo)管末端接肝素鎖，因肝素鎖可防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，使細(xì)菌介入的可能性減少。頭皮針插入肝素鎖內(nèi)輸液，每日輸液結(jié)束時經(jīng)頭皮針注入肝素液3ml (125U/ml)，速度宜慢，并注意將頭皮針退至只留針尖，以保證肝素液充滿整個管腔，從而避免相對降低肝素液濃度導(dǎo)致堵塞。每日在接上頭皮針時，注意回抽血液，以確定導(dǎo)管是否通暢，若末見回血，應(yīng)判斷是否脫管或是管內(nèi)回血凝固。空氣栓塞常發(fā)生在深部靜脈置管中，如不迅速采取措施，病人將在幾分鐘內(nèi)空氣栓塞死亡。本組患者在穿刺前均備好輸液泵裝置，根據(jù)輸液泵的功能設(shè)置報警項目，如發(fā)生堵塞、空氣、輸液完畢等，以確保液體順利進(jìn)入機(jī)體及避免意外事故的發(fā)生。 　　——摘自《中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志》、《中華護(hù)理雜志》